| 氏名※ |
例：鈴木 太郎 |
| フリガナ※ |
例：スズキ タロウ |
| 屋号 |
|
| 生年月日※ |
年
月
日
|
| 現住所 |
郵便番号※ |
〒 -
例：000-0000（半角数字） |
| 都道府県※ |
加入できる居住地は静岡県・神奈川県・山梨県・長野県・愛知県・埼玉県・東京都・千葉県です。
|
| 市区町村※ |
例：◯◯◯市◯◯◯区◯◯◯町 |
| 番地（建物名）※ |
例：1-1 ◯◯◯ビル◯号室 |
| 電話番号※ |
- - 例：000-000-0000（半角数字） |
| FAX |
- - 例：000-000-0000（半角数字）
FAXがある方は必ずご記入ください。 |
| 携帯電話※ |
- - 例：000-0000-0000（半角数字） |
| Eメールアドレス※ |
例：◯◯◯◯◯@.xxx.xx.xx（半角英数字） |
| 希望連絡方法※ |
または
|
| 業務または作業内容※ |
例：左官業、電気工事、管工事業など |
| 除染作業に従事される場合の有無※ |
■除染作業とは
除染業務とは東日本大震災に伴う東京電力福島第一原子力発電所から放出された放射性物質により汚染された 土壌・草木・工作物等に対して行う土壌等の除去等の業務又は廃棄物収集業務をいいますので、この作業に従事される場合は除染作業の有無の欄の「有」にチェックをして下さい。
|
| 希望加入年月日※ |
※申込日の午後3時までに会員保険料の着金確認が出来た方は最短翌日より労災保険加入が可能となるケースもあります。
保険料の日割り制度はございません。
年
月
日
※但し、希望年月日に加入できない場合があります。
|
| 希望給付基礎日額※ |
円
■給付基礎日額とは
労災保険の給付額と保険料を算定する基礎となるものです。3,500円～25,000円の中からご自分の所得水準に見合った金額を選んでください。
選んだ金額は4月まで変更することは出来ません。
|
| 特定業務に従事されたかの確認※ |
|
| 備考欄 |
|
|
■誓約書
建設業労災センター 殿
今回、建設業労災センターに入会するにあたり、建設業法における工事および労災保険で定められた建設業以外の作業をしているときに負傷しても労災保険が適用されないことを理解いたしました。また、自己の重大な責により負傷した場合および国の定めがありそれに該当した場合も労災保険が適用されない場合があることを承諾いたしました。これにより、労災保険が適用されなくても、貴組合には一切迷惑をおかけすることなく、不服は申し立てません。また、労災保険制度を正しく理解し、作業に従事する際には、労働安全衛生法・規則の関係条項を遵守し、安全衛生には十分注意いたします。
今回、建設業労災センターに加入し、年度更新時には、特別加入者の変更、および給付基礎日額の変更を正しく行う事、また貴組合の指定する期日までに関係書類の提出と保険料の納付を完了する事を誓い、指定期日が過ぎた場合は、貴組合が一方的な脱退などの処理をしてもさしつかえありません。
尚、中途加入した場合の保険料等は、貴組合が指定する期日までに指定場所に振り込みます。
|
| 上記誓約書への同意※ |
|
| お申し込みメール到着後、保険料等のお振込のご案内をいたします。ご入金の確認が出来ましたら、正式委託となります。特別加入の効力は正式委託後、労働基準監督署に提出し、受理された翌日より発生します。 |
|
お急ぎの方は0120-642-050までご相談下さい！
一人親方の保険を最速で取得できるよう努力致します。
|
